慢性粒細胞性白血病的癥狀是什么？慢性粒細胞性白血病怎么治療？

　　慢性粒細胞性白血病病人具有“費城染色體”（Ph染色體）。每個有核細胞內都有染色體存在，Ph染色體是由于第22號染色體斷裂造成的。慢性粒細胞性白血病病人的第9號染色體和第22號染色體上有一段交叉互換，第9號染色體的斷裂和“ABL”基因相關，第22號染色體的斷裂和“BCR”基因相關。

　　當一段第九號染色體接到第二十二號染色體的末端時，形成BCR-ABL癌基因。BCR-ABL癌基因能控制合成一種蛋白質，導致慢性粒細胞性白血病發生。

　　當白細胞計數》100×109/L時，可有白細胞淤滯綜合征，出現呼吸困難、紫紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視神經乳頭水腫、眼底出血、神經改變甚至中樞神經系統出血等表現。巨脾者可伴脾臟梗死。發病緩慢，開始時癥狀較輕，表現為乏力、體重減輕、骨關節疼痛。體征可見巨脾、肝臟腫大、淋巴結輕度腫大、視神經乳頭水腫等。很少有出血癥狀。

　　慢性白血病在小兒時期較少，約占兒童白血病的3％～5％，其中主要為慢性粒細胞白血病。

　　CML在嬰兒時期的臨床表現與成人CML有顯著差別，故一般將小兒CML分為幼年型和成人型，文獻中亦有分為嬰兒型，家族型，幼兒型，成人型四型者，其中家族型與嬰兒型的表現相似，只是常在近親中發病。

　　1、幼年型慢性粒細胞白血病

　　此型幾乎皆發生在5歲以下兒童，尤以2歲以下的嬰幼兒多見，男性發病多于女性，可發生于家族性神經纖維瘤，生殖泌尿系畸形或智力低下的患兒。

　　起病可急或緩，常以呼吸道癥狀為主訴，多見面部斑丘疹或濕疹樣皮疹，甚至為化膿性皮疹，亦可見皮膚咖啡斑，皮膚癥狀可出現于白血病細胞浸潤前數月，淋巴結腫大，甚至為化膿性，進行性肝脾腫大，由于血小板減少而繼發出血亦非罕見。

　　JCML起源于多能造血干細胞，故可造成紅系增生障礙，血小板數與量異常，以及淋巴細胞功能異常，與成人型不同，其異常增生主要在粒單系統，體外干細胞培養主要形成CFU-GM，染色體檢查多為正常，個別可見-7，+8（8三體）或+21（21三體）。

　　周圍血象白細胞增高，血小板減低和中度貧血，白細胞中度增高，多在100×109/L以下，未成熟粒細胞和有核紅細胞可出現在周圍血中，并有單核細胞增多，白細胞堿性磷酸酶降低，偶正常，血清和尿中溶菌酶增高，HbF增高，骨髓粒：紅為3～5：1，粒系和單核系增生旺盛，可見紅系增生異常，原始粒細胞在20％以下，巨核細胞減少，體外骨髓細胞培養以單核細胞為主。

　　由于JCML常有發燒，肝脾腫大，中度貧血，白細胞增多，需與感染所致的類白血病反應鑒別，還應與傳染性單核細胞增多癥鑒別。

　　2、成人型慢性粒細胞白血病

　　發病年齡在5歲以上，以10～14歲較多見，很少見于3歲以下兒童，男女差別不大，由于是多能造血干細胞的惡性增殖，故粒系，紅系，巨核系等多系受累，急變期可轉變為淋巴細胞白血病，約85％以上的患兒存在Ph1染色體（即t（9：22）），對Ph1染色體陰性者，用分子生物學技術又可分為有bcr重組（phbcr+CML）和無bcr重組（PH-bcr-cml）兩亞型，前者臨床癥狀與PH1染色體陽性者類似，后者臨床癥狀不典型。

　　發病緩慢，開始時癥狀較輕，表現為乏力，體重減輕，骨關節疼痛，體征可見巨脾，肝臟腫大，淋巴結輕度腫大，視神經乳頭水腫等，很少有出血癥狀。

　　周圍血象主要為白細胞增多，80％在100×109/L以上，血色素在80g/L左右，血小板增多，分類可見粒系增多，包括嗜酸，嗜堿粒細胞增多，原始粒細胞增多不明顯，以中，晚幼和成熟粒細胞為主，白細胞堿性磷酸酶減低，HbF不增高，血清免疫球蛋白不增高，骨髓增生活躍，以粒系增生為主，原始粒細胞《10％，多為中，晚幼粒細胞及桿狀核細胞，粒：紅為10～50：1，部分患者可見骨髓纖維化，骨髓巨核細胞明顯增多，以成熟巨核細胞為主，血清和尿溶菌酶不增高，但VitB12和VitB12運載蛋白增高，骨髓培養集落與叢落皆增多。

　　預后預防：

　　慢粒預后較差，中數生存期大多為3年，《20％患者生存期超過5年。異基因骨髓移植開展以來，慢粒預后已有明顯改善。骨髓移植HLA相配者，1990年國際骨髓移植登記處報告5年無病存活率慢性期為45士4％，加速期為32±6％，急變期為9±6％，充分說明異基因骨髓移植為治療慢粒唯一的有效方法，但是早期診斷，及時移植是關鍵。

　　1、血象：白細胞計數高在100×109/L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，其余為分葉核，中幼粒，早幼粒和少數原始粒細胞，嗜酸性及嗜堿性粒細胞亦增多，早期血紅蛋白及紅細胞輕度減少，血小板正常或增加，晚期紅細胞和血小板減少，在血象方面須與類白血病反應相鑒別。

　　2、骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細胞，其中以中，晚幼粒為主，原粒細胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過5％～10％，嗜酸和(或)嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對減少，粒：紅約10～50：1，幼紅細胞和巨核細胞早期常增多，晚期減少，90％患者成熟的中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低。

　　3、染色體檢查：Ph’染色體見于90％以上慢粒病人，Ph’染色體被認為是慢粒多能干細胞的腫瘤性標志，少數慢粒病人Ph’染色體為陰性，根據有無Ph’染色體可將慢粒為Ph’陽性和Ph’陰性兩大類，前者預后優于后者。

　　4、血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增高為本病特點之一，增高的幅度與白細胞增多程度成正比，增高的原因是大量正常的和白血病性粒細胞產生了過多運輸維生素B12的轉鈷蛋白I，血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時。

　　1、鵝血粥：鵝血100克，粳米50克。將新鮮鵝血隔水蒸熟備用，粳米煮熟，加人鵝血、食鹽煮開飲服，常服有效。

　　2、粳米、豬肝、蓮子、大棗粥：粳米50克，蓮子20克（水泡），熟豬肝（切成丁）30克，大棗10個，加水適量熬粥，早晚分服，有防治貧血的作用。

　　一、治療原則

　　對于慢粒的治療不必操之過急，白細胞計數在100×109/L以下的患者不需立刻治療、因為循環中主要是成熟的粒細胞，其體積較原始細胞小且具有較好的變形能力，白細胞計數在200×109/L以上者需采取積極治療措施。當前以采用細胞毒藥物作化療為主。對于那些因白細胞極度增生而出現的癥狀，如有陰莖異常勃起、呼吸窘迫、視力模糊、心理變態等，則應在進行急性的白細胞除去術的基礎上聯用骨髓抑制劑進行治療。

　　二、化學治療

　　有效的藥物有BUS（馬利蘭）、HU（羥基脲）、CTX、CLB、6-MP（6-巰基嘌呤）、MMC（絲裂霉素）。其中以BUS為首選藥物，其次為HU。BUS是目前最有效的藥物，緩解率在95％以上，服用方便為此藥之優點。用法為2mg每日3次，一直用至白細胞降至14×109/L以下停用或間歇給藥。一般規律是用藥1～2周自覺癥狀好轉，4～6周明顯好轉。當白細胞減至10×109/L時，減量至1～2mg/d，一直維持2～3個月。停藥后，如白細胞波動在10～50×109/L間，可考慮小劑量維持1年以上。白細胞減少到5～10×109/L血小板在100×109/L以下，或者有慢粒急變傾向才應停藥。馬利蘭的毒副作用主要是骨髓抑制，特別是血小板減少。個別病人雖用藥量不大也會出現全血細胞減少，恢復較慢。長期服用此藥可引起肺纖維化，皮膚色素沉著。類似慢性腎上腺皮質功能減退的癥狀，精液缺乏或停經。

　　HU開始劑量為每日3g，口服。用后白細胞數下降很快。當降至20×109/L左右時，將劑量減至一半；降至10×109/L時，將劑量再減少。維持劑量約每日0.5～1.0g。一般不完全停藥，因停藥后白細胞計數很快上升。此藥優點是作用快；如果白細胞下降過多，停藥后能很快上升；副作用少。缺點是需經常驗血以指導治療。另外，亦可聯合α-IFN（α-干擾素）治療慢粒。

　　方法，口服HU2.0～6.0g/d，同時皮下注射。α-IFV300萬u，iv，每周3次，應用8～32周。當白細胞降至10×109/L，HU減少繼續用1～2周，根據情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5～1.0/d，有條件者可繼續用。α-IFN300萬u，iv，每周一次。用藥期間每周查血常規2次，骨髓象每4周檢查一次。

　　三、放射治療

　　深部x線，用深部x線對全身和局部的肝脾區以及浸潤部位照射。脾區照射開始劑量為50cGy，以后每日或隔日100～200cGy。白細胞降至20×109/L時停止。對化療效果不佳或復發的可以用放療，據報道，其療效不低于BUS。核素32P治療，僅用于對BUS及脾區放療效果不佳者。32P劑量是根據白細胞增多程度而定，若白細胞總數》50×109/L，32P的開始劑量為1～2.5mCi，靜注。2周后再用1～1.5mCi，以后每隔2周給同樣劑量1次，待白細胞降至20×109/L時停用。在緩解期間，每1～3個月觀察1次，當白細胞》25×l09/L時，可再給1～1.5mCi。

　　四、脾切除術

　　脾臟可能是慢粒急變的首發部位，切除脾臟可能延緩急變和延長患者存活期。切除脾臟的手術指征：

　　1、確診為慢粒者；

　　2、對化療反應良好；

　　3、65歲以下且無大手術禁忌癥者。慢粒急變是手術的禁忌癥。

　　五、骨髓移植

　　年齡在45～50歲在慢性期的病人，以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者，一般能獲得長期的生存或治愈。

　　六、其他治療

　　化療前如果白細胞數在500×109/L以上，可先用血細胞分離機作白細胞除去術以迅速降低白細胞數，避免白細胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險。化療開始時，特別是用Hu治療時，宜同時加用別嘌呤醇0.1g每日3次，以防止細胞破壞過多過速而引起尿酸腎癥。

　　七、慢粒急變的治療

　　慢粒急變的治療比急性白血病的治療困難，完全緩解僅10.7％，目前慢粒急變的治療方案如下：Ara-c（環阿糖胞苷）100mg/m2·d，第1～14天；ADM（阿霉素）30mg/m2·d，第1～3天；VCR2mg，第1天；上述藥物相繼靜脈輸注。PDN40mg/m2·d，分次口服，第l～7天。